広島県文化芸術イベント等開催支援事業　＞　

実績報告フォーム

申請のとおり事業を実施したので、広島県文化芸術イベント等開催支援金交付要綱第８条の規定により、次のとおり報告します。

実績報告フォーム事前に必要な書類

■会場使用料を支払ったことが確認できる書類

※領収書、振込明細書等のうち、いずれか１点

■新型コロナウイルス感染拡大防止措置に係る物品購入費を支払ったことが確認できる書類

※購入物品の明細及びその支払が確認できる書類（領収書、振込明細書等）最大３つまで

■事業を実施したことが確認できる写真

※イベント実施中の写真

無観客で動画配信を行った場合にあっては、そのことが分かるウェブページの画像等

■使用会場の管理者が発行した証明書

申請受付番号⟨必須⟩
名称又は氏名⟨必須⟩
事業名⟨必須⟩
実施期間 始期⟨必須⟩
実施期間 終期

※準備、片付けの期間を含めず、実演芸術の公開を行う期間を入力してください。
※単日開催の場合は、終期の入力は必要ありません。
施設名⟨必須⟩
入場者数（閲覧者数）⟨必須⟩
動画配信を
行った場合のURL
支援対象経費　公開日の使用料⟨必須⟩ 円 ①

全て半角数字のみで入力してください。

※公開日以外（準備日・撤収日）の使用料を除きます
新型コロナウィルス感染拡大防止措置経費⟨必須⟩ 円 ②

全て半角数字のみで入力してください。
※内訳を入力⟨必須⟩
総事業費⟨必須⟩ 円

全て半角数字のみで入力してください。
うち支援対象経費額⟨必須⟩ 円 ②

全て半角数字のみで入力してください。
メールアドレス⟨必須⟩
メールアドレス※確認用⟨必須⟩
●添付資料
※添付する電子データは「Jpg」「png」「pdf」のいずれかのファイル形式とし、１ファイル当たり５ＭＢ以下としてください。
①会場使用料を支払ったことが確認できる書類
※領収書、振込明細書等のうち、いずれか１点⟨必須⟩

選択されていない
②新型コロナウイルス感染拡大防止措置に係る物品購入費を支払ったことが確認できる書類
※購入物品の明細及びその支払が確認できる書類（領収書，振込明細書等）
　最大３つまで（３つを超える場合は，お手数ですが、ファイルをまとめて３つ以内としてください）

選択されていない

選択されていない

選択されていない
③事業を実施したことが確認できる写真
※イベント実施中の写真
　無観客で動画配信を行った場合にあっては、そのことが分かるウェブページの画像等⟨必須⟩

選択されていない
④使用会場の管理者が発行した証明書⟨必須⟩

選択されていない